容县中西医结合骨科医院二级中西医结合医院等级评审工作报告

容县中西医结合骨科医院

二级中西医结合医院等级评审工作报告

一、评审工作基本情况

2026年1月14日至16日，玉林市卫生健康委员会组织市内外共11名专家组成评审小组，对容县中西医结合骨科医院进行了二级中西医结合医院等级评审。

专家组依据《二级中西医结合医院评审标准（2018版）》《二级中西医结合医院评审标准实施细则(2018年版)》，通过听取汇报、查阅资料、实地查看、现场访谈、随机抽检考核等方式，分别对容县中西医结合骨科医院的中西医结合服务功能、综合服务功能、党的建设等三部分内容开展了为期三天认真、全面、细致地评审工作。现将评审工作情况报告如下。

二、工作成效

（一）管理组

1.医院领导统筹施策、定位精准，紧扣医院专业与专科发展核心方向精准发力。工作中聚焦医疗技术提升与行业影响力扩大，多措并举推动业务能力精进。尤为突出的是，班子成员立足长远、全盘谋划，主动对接各方资源，积极争取政策与资金支持，全力推进新院区建设各项工作，成功破解这一长期制约医院扩容提质、高质量发展的关键瓶颈，为医院可持续发展奠定坚实基础，打开全新发展空间。

2.履行公益职责，彰显社会责任担当。医院肩负起辖区公共卫生服务的核心使命，切实推动各项公共卫生工作落地实施并取得实效，分别为容城、十里辖区建立健康档案43169份、31621份，实现居民健康信息的精准建档与动态管理。加强对五类重点人群及慢性病患者的中医药健康管理工作，定期对乡村医护人员进行培训，推动辖区基层医疗机构均具备开展6-10项中医药适宜技术的能力，组建12支家庭医生签约服务团队，为居民提供全方位、个性化的中医健康服务。

3.2023至2025年，容县中西医结合骨科医院信息化建设成效显著。三年投入资金329.22万元，用于系统优化和智慧化升级。微信小程序实现全流程在线服务，AI辅助诊断系统已在临床病案书写中得到一定程度应用，智慧化医院等级从0级提升至2级。

4.预算编制完善：评审周期内，医院预算执行率逐年提高，差异率绝对值逐步缩小，尤其是2025年执行率突破100%且差异率绝对值最低，表明财务预算编制逐渐完善，对收入预算的把控逐年准确。

（二）医疗组

1.相关委员会设置完备，组织架构科学合理，成员职责清晰明确，定期召开相关工作会议。

2.将日常医疗工作内容进行汇总，形成质量简报，并下发至相关科室。每月组织召开全院医疗质量工作会议。

3.手术治疗管理方面，依据临床诊断、病情评估结果及术前讨论情况，遵照诊疗规范，制定手术治疗计划或方案。对住院患者病情评估内容较全面。

（三）临床重点专科组

2025年出院患者中应用非药物中医治疗比例高达95.8%，门诊中药处方比例45.53%，出院患者中应用中药饮片比例84.38。

（四）检验输血影像组

1.迎检人员精神饱满，仪容仪表整齐；迎检资料做得较好，装订完整，标识明确，归类清析，摆放整齐。

2.微生物室能定期为临床提供耐药菌的药物敏感性报告，并且公布了常见菌株及其药敏情况。           

（五）护理组

1.护理团队精神饱满、幸福指数高，团队凝聚力强，是一支有温度的护理队伍。

2.医院高度重视中医理论培训工作，持续提升护士的整体素养。积极鼓励护理人员参与中医院校学历继续教育，其中毕业于中医院校的护理人员占比达44%。此外，毕业于西医院校的护士均通过岐黄天使平台参加100学时的西学中培训，系统接受中医药知识与技能培训的人员比例为100%。

3.借助举办中医药膳比赛以及健康科普比赛，提升护士的辩证施膳与科普能力。2025年，护理团队选送的两件健康科普作品于玉林市卫健委组织的健康科普大赛中荣获一等奖。

4.重视健康教育工作，各病区设立二维码健康宣教墙，并各科室编制具有科室特色的图文并茂通俗易懂的健康宣教二维码合订本，以满足其个性化与多样化需求。

（六）药事组

1.医院积极开展中药特色在治疗中的优势作用，结合本院实际情况，开展有中药穴位贴敷治疗、中药(烫熨、中药涂擦、中药泡洗、中药溻渍、中药熏药治疗等多种中药特色疗法，除此之外，还发掘了适用于糖尿病、高血脂、脂肪肝患者的日常饮用降脂茶，适用于各类人群的一系列方剂，还有根据四季的气候变化，形成了四季祛湿茶、润肺养生茶等茶饮。

2.规范开展临床药学服务工作。能够配备取得中、高级职称的临床药师，坚持下临床科室，积极参与临床科室特殊病例临床用药讨论，发挥临床药学特色。

3.医院药品不良反应与药害事件监测报告工作成绩显著，按时超量完成药品不良反应监测上报任务。

（七）院感组

1.医院2025年参加了玉林市“感术”专项行动案例竞赛获得优秀奖。

2.感控科积极参与到传染病的应急演练及宣传工作。

（八）党建组

1.医院党组织健全，党总支能充分发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，医院整体搬迁项目建设推进有力，在学科建设、人才引进、精神文明建设等关键领域取得显著突破，有效提升了医院的社会影响力与行业竞争力。

2.支部建设成果显著。支部规范落实“三会一课”制度，充分发挥战斗堡垒作用。1个党支部获评自治区三星级党支部及玉林市四星级党支部，树立了标杆典范。

3.廉政建设工作扎实有效。常态化开展廉政教育，落实院长与班子成员定期谈心谈话制度。在评审周期内，医院无违法违纪案件发生；打造的“风清骨正，医心为民” 廉洁文化品牌成功入选广西优秀廉洁文化平台展播。

三、存在的主要问题

（一）管理组

1.广西名中医数量匮乏，专科带头人于区域内的影响力欠佳，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍的梯队结构合理性不足。

2.承担地市级及以上中医药继续教育项目的数量偏少，导致医院学术交流渠道相对狭窄，难以紧跟行业前沿技术与诊疗理念，既限制了临床诊疗水平的提高，也影响了医院在区域中医药领域的影响力与辐射力。

3.依法执业的意识与知识储备尚需强化。具体体现为：其一，限制类技术监管未能从“静态审批”转变为“动态全流程管理”，与《国家限制类技术临床应用管理规范（2022年版）》的管理要求不符；其二，医院法律法规教育的对象多为医师，忽视了护理、药学、医技、行政后勤及第三方工作人员，未将殡葬治理、黑救护车管理等上级管理要求纳入教育范围，且未对所开展法律教育的效果进行评价；其三，对外委托服务项目，如检验、病理等服务，缺乏监管和质控工作方案，相关会议记录内容简略，未对第三方服务能力、服务质量以及本院对接情况进行评价与分析；其四，未按《医疗机构管理条例》要求，将医院《医疗机构执业许可证》的正本复印件悬挂在医院内醒目位置，如收费处、药房等处；医务人员的执业证号、执业范围未在工作牌和工作栏中展示。

4.医院管理组织机构图存在缺失，以院领导分工图替代组织架构图，导致医院核心委员会向医院领导层提出建议的作用未能充分发挥。

5.医院网络安全状况有待改善，医院尚未通过等保二级认证。

（二）医疗组

1.医疗质量与安全管理委员会未依照规定周期对医疗质量管理等相关问题开展研究。质量简报对工作情况的总结缺乏清晰性与明确性，应当将“部分医师、部分护士”等表述具体明确到个人，以利于后续实施有针对性的整改。截至目前，2025 年广西中医感染质控中心所提出的问题仍未完成整改。  

2.《临床诊疗指南》与《技术操作规范》存在陈旧滞后问题，难以契合技术发展需求，且其内容来源缺乏具体文件支撑。应明确编写年份，并在内容中注明参考文献、出处等信息，以便开展后续内容更新工作。

3.医院对于限制类临床应用的医疗技术、重点医疗技术以及新技术、新项目的审核流程缺乏规范性，且未获取伦理批件。医疗技术未实施分级管理。职能部门未针对“非计划再次手术”开展监测、原因分析、反馈及整改工作。引入的新技术应进行定期考核与评估，并开展持续性改进。

4.住院病历书写存在不规范的情况。上级医师未对下级医师书写病历中的错误予以纠正，也未定期对病历质量进行总结、分析与评价，并提出整改措施。

5.尽管已施行手术医师资格准入制度以及手术分级授权管理制度，并且构建了定期开展手术医师资格与能力评价及再授权的机制，然而职能部门并未针对“非计划再次手术”展开监测、原因剖析、反馈以及整改工作。

6.病历书写质量检查、评价及总结的内容不够具体，病案室编码员对编码的熟悉程度不足。

7.临床专科建设方面，一是科室布局不合理，主要表现在急诊科虽胸痛诊室旁边设置有抢救室，但实际并无抢救急危重症患者功能；真正的抢救室跟输液大厅、急诊科中医治疗室同在一个区域，中间仅有屏风隔断，没有有效的硬隔断；门诊未设置有中医综合治疗区，各门诊诊室中医治疗分散。二是部分科室中医类别人员配备不足。如外一科医师结构不符合要求，无中医类别医师，仅科室主任为经过西学中培训人员，其余均为西医类别医师，且均未进行西学中培训。中医内涵不足产生连锁反应，如无法设置学术带头人、学术继承人、病历内涵不足等。三是，优势病种诊疗方案执行不到位。医院对优势病种诊疗方案的制定缺乏足够重视，具体表现为书写格式未达成统一，优化内容未于诊疗方案的显著位置呈现。 部分诊疗方案与医院实际不符，未根据医院的实际情况进行制定，比如外一科几个优势病种诊疗方案内出现的中成药，均为医院没有的品种；围术期中医药治疗在医嘱里有穴位贴敷、红外线治疗等疗法，但诊疗方案里未体现。部分优势病种的分析、总结、评价报告不够到位，出现多个年度的分析报告高度雷同的情况，对发现执行方案过程中发现问题的改进措施落实不到位。四是医院未制定中西医结合特色康复的服务规范。五是病历书写欠规范。部分病历理法方药不一致，首程、主治医师查房后方药变化大，病程记录无更改方药的具体理由。部分病历上级医师指导下级医师的内容缺乏有效讲解，无指导意义。疑难危重病例讨论中医内容缺乏，无中医内容分析，对疑难危重患者的中医药诊疗无指导作用。

（三）重点专科组

1.优势病种诊疗方案执行情况。2024、2025年腰痛、项痹诊疗方案的分析、难点、改进措施等内容过于雷同。

2.学术传承工作情况。

（1）学术继承人掌握学术带头人的学术经验程度不够，对学术带头人的学术经验、学术内涵总结归纳不够贴切，不够全面。

（2）提供的3份病历未能体现名医专家的学术思想及实践经验，专家学术思想的分析内容基本一致，拷贝复制的痕迹明显。

（四）检验输血影像组

1.检验科分区不合理；

2.检验报告单格式不规范；

3.无独立建制的输血科，人员结构、配血室、存血室及发血不符合规定要求；

4.无自体输血技术管理制度，无相关设备；

5.抽查输血技术相关工作人员，对相关工作制度与流程不熟悉。

（五）护理组

1.护士人力资源不足，床护比1:0.3未达标。

2.中医护理理论应用层面：中医护理人员对中医基础理论、骨伤科辨证施护核心思想的掌握不扎实，未能将“整体观念”“辨证施护”充分融入骨科围手术期、康复期护理全程。
    3.中医护理人才培养层面，中医护理人才培养体系不完善，培训内容偏重技能操作，缺乏中医经典理论、骨伤科专科中医护理知识的系统性培训。

（六）药事组

1.处方点评工作有待加强，特别是对不合格处方的反馈不

及时，没有有效整改措施，处罚力度较轻。

2.药学人员专业知识学习培训内容较为单一，未能够结合实际对工作中存在问题制订相对应培训内容等。

（七）院感组

1.在感染性疾病管理领域，感染性疾病科受限于业务用房，布局存在一定缺陷。此外，2025年度污水检测报告中未涵盖沙门氏菌及志贺氏菌的检测内容，不符合GB18466标准的相关要求。医疗废物暂存间紫外线灯管的安装缺乏规范性，灯管定期擦拭消毒工作落实不到位，空气消毒记录存在差错。

2.在医院感染管理方面，于多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制中，因分工界定不清晰，致使医务、护理等部门参与程度较低。《感控简报》中未呈现全年医院感染率数据，难以依据其变化趋势发出预警并提出改进措施。 

（八）党建组

1.党总支会议、院长办公会议记录管理不够规范。会议记录内容的完整性、规范性有待提升，缺少议题材料等支撑会议决议的原始佐证资料。

2.访谈管理人员对医院人才发展规划及实施办法的知晓度、理解度不足。

3.工会经费使用管理不够规范。工会经费使用超出使用范围，如职工体检费属于劳动保护范围，应由行政列支。经费使用的相关佐证资料不够完整。

4.纪检监察室人员配备不足，没有专职工作人员，难以满足新形势下医院党风廉政建设、执纪监督问责等工作的实际需求。

四、意见和建议

（一）管理组

1.靶向引育人才，积极对接省级名中医资源，培育院内骨干成区域学科标杆，优化带头人、中青年骨干等梯队层级，夯实人才根基。

2.主动申报地市级以上中医药继教项目，搭建多维度学术交流平台，学习前沿技术与诊疗理念，提升诊疗水平和区域辐射力。

3.关于依法执业的改进意见：（1）组织学习《国家限制类技术临床应用管理规范（2022版）》，修订本院制度，建立从备案到病例上报、质量监测、定期评估的闭环管理机制，并将并发症、非计划再次手术等指标纳入科室绩效考核和手术再授权体系。（2） 制定全员法治教育培训计划，覆盖所有员工，内容包含最新法规和专项要求，培训后进行考核，结果纳入年度考评，并建立培训档案。（3） 拟定《对外委托服务项目质量监督管理办法》，明确监管职责，规范会议纪要，包含第三方服务数据、临床科室满意度及改进措施，定期形成质控报告。（4）定期开展依法执业自查管理。

4.依据标准重绘《医院组织架构图》，清晰呈现三级架构，明确各核心委员会的组成、职责及汇报路径，确保建议有效上传并影响决策。

5.将网络安全等保建设列为“一把手”工程，成立工作组，由信息科牵头，制定时间表与路线图。聘请评测机构进行差距测评并安全加固，启动等保二级备案与测评，确保按期取得备案证明及测评报告。此项工作为刚性要求，优先保障资源投入。

（二）医疗组

1.建议质量简报内容依要求将工作情况总结内容明确至个人，针对个人存在的问题进行有针对性的整改，并定期检查整改情况。

2.规范化《临床诊疗指南》和《技术操作规范》内容编写，注明内容引用文献出处，定期按照最新标准修订内容。

3.对医院开展的新技术进行定期考核及评价，针对考核存在问题进行整改。

4.按照国家卫健委最新标准如《2023-2025年全面提升医疗质量行动计划》进一步规范化住院病历书写，加强对住院病历的质控要求。

5.建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。职能部门对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改。

6.病历书写质量检查及评价、总结内容要更加具体并进行监督；编码员要加强培训学习及练习，提高编码能力。

7.（1）优化科室布局。对急诊科功能区进行有效规划，增设门诊中医综合治疗区。

（2）加强人才引进力度。对中医内涵不足的临床科室配备中医类别人员，或引进市内外的名医专家作为部分专科的学术带头人或学科带头人，帮助并推动中医内涵薄弱的科室提升内涵建设。

（3）重视优势病种、临床路径管理。根据医院的实际情况，按照统一的模板制定好相应的诊疗方案并装订成册，长期执行；针对具体实施过程中存在的问题进行有效分析。

（4）梳理各科室中西医结合特殊康复的服务规范并执行。

（5）持续加强病历质量管理。各临床科室、相关职能部门定期开展针对性的专项病历检查，对于理法方药不一致、中医内涵缺乏等存在问题进行持续监督整改。

（三）重点专科组

加强名医专家学术传承工作。组织人员对名医专家的学术思想、学术经验进行进一步的挖掘、梳理、总结，名医专家对继承人加强指导，对继承人的跟师笔记、读书笔记、病案等具体的材料要进行有针对性的指导。

（四）检验输血影像组

1.根据实验室空间设置的相关规定，检验科按照“三区两通道”进行设置，严格划分清洁区、污染区与半污染区；人员通道与污物通道。

2.按照检验报告单格式要求，报告单上应该设置有申请时间、采样时间、送检时间、接收时间、检测时间及审核时间；

3.建议输血科独立设置，输血上岗证要求全员覆盖；

4.建议建立自体输血技术管理制度，积极开展自体输血技术；   5.加强科室人员相关岗位制度的学习，熟悉对应岗位制度；

6.建议定期开展全院临床各科室的院感检测及抽查医务人员手卫生监测工作。

（五）护理组

1.强化中医护理理论系统化培训，制定辨证施护标准化路径，
针对骨科围手术期、康复期患者，制定中医护理评估-辨证-施护-评价标准化流程。
    2.强化临床应用督导检查：成立中医护理质量控制小组，抽查护理文书中中医辨证记录、施护方案落实情况，重点核查理论应用的准确性与规范性。
   3.对新入职护士，侧重中医基础理论与骨科常见证型护理知识考核。
   4.加强中医护理学科建设与交流，推动中医护理科研实践，鼓励护理人员结合临床实践，申报中医护理相关科研课题，重点研究中医辨证施护在骨科患者康复中的应用效果。
   5.根据临床护理工作量科学配置护理人力资源。

（六）药事组

1.加强处方点评工作，对不合格处方及时反馈，提出整改措施，加强处罚力度。

2.规范药学人员专业知识培训内容。

（七）院感组

1.规范设置感染性疾病科，切实落实相关制度流程。规范院内污水及污物相关的管理。

2.切实落实多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。《感控简报》增加年度医院感染发病例次的内容，以便对比上期或同期数据进行分析，根据其变化趋势提出预警和改进。

（八）党建组

1.规范会议管理，完善资料归档。建立党总支会议原始资料归档制度，明确会议记录要涵盖议题、发言、表决、决议等核心要素，同步收集留存会议议题材料等佐证资料，确保永久性文书档案材料可追溯、可核验。

2.加强人才规划及实施办法的宣传学习， 推动人才规划落地。

3.加强工会及财务人员对《中华全国总工会办公厅关于印发<基层工会经费收支管理办法>的通知》（总工办发〔2017〕32号）和《广西壮族自治区基层工会经费收支管理实施办法》（桂工发〔2024〕22号）的学习，明确经费使用的合规范围；完善“先审批、后支出”的经费使用流程，报销时需提供完整的票据、活动方案、参与人员名单等资料；健全监管机制。

4.配齐配强纪检监察室人员，强化医院纪检监察工作力量。

五、其他 

根据《二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2018年版）》，容县中西医结合骨科医院第一部分得分556分，第二部分得分370分，第三部分得分94分，第一部分和第二部分得分率92.6%，医院感染管理部分得分: 29.2分，核心指标全部符合要求。最终评审总得分:1020分。

容县中西医结合骨科医院评审得分具体如下:

1.第一部分和第二部分得分总分≥900分，得926分，占92.6 %。

2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%，第一章30分,占100%;第二章84分,占98.8%;第三章140.6分,85%;第四章98.9分，占89.9 %;第五章79分，占98.7%;第六章55.5分,占92.5%;第七章29.5分，占98.3%;第八章38.5分，占96.2%。  

3.第二部分得分370分，占92.5%.

4.第三部分得94分，占94%

5.医院感染管理得29.2分，占97.3%

6.核心指标全部符合要求。

评审专家组的建议结论为：该医院已达到二级甲等医院的标准。

玉林市卫生健康委员会

2026年1月21日